MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAHPIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH OGAN KOMERING ULU TIMUR
SMK MUHAMMADIYAH 03 SUKARAJA
Jl. Raya Kota Baru Sukaraja Kec. Buay Madang Kab. OKU Timur Kode Pos 323161
FORMULIR PENDAFTARAN
| Nama | : | |
| Kewarganegaraan | : | |
| Bahasa | : | |
| : | ||
| Nik | : | |
| Nomor Kk | : | |
| Jurusan | : | |
| Tempat Tangal Lahir | : | |
| Tanggal Lahir | : | 0000-00-00 |
| Kelamin Jenis | : | P |
| Agama | : | |
| Status Anak | : | |
| Anak Ke | : | 0 |
| Jumlah Saudara Kandung | : | 0 |
| Cacat Badan | : | |
| Penyakit Bawaan | : | |
| Alamat | : | |
| Dusun | : | |
| Kecamatan | : | |
| Kota | : | |
| Provinsi | : | |
| Kodepos | : | |
| Telepon | : | |
| Penerima Pkh | : | |
| Nomor Pkh | : | |
| Asal Sekolah | : | |
| Alamat Sekolah Asal | : | |
| Nisn | : | |
| Telp Ortu | : | |
| Nama Ayah | : | |
| Alamat Ayah | : | |
| Tempat Tangal Lahir Ayah | : | |
| Tanggal Lahir Ayah | : | 0000-00-00 |
| Pendidikan Ayah | : | |
| Pekerjaan Ayah | : | |
| Penghasilan Ayah | : | |
| Telepon Ayah | : | |
| Nama Ibu | : | |
| Alamat Ibu | : | |
| Tempat Tangal Lahir Ibu | : | |
| Tanggal Lahir Ibu | : | 0000-00-00 |
| Pendidikan Ibu | : | |
| Pekerjaan Ibu | : | |
| Telepon Ibu | : | |
| Nama Wali | : | |
| Alamat Wali | : | |
| Tempat Tangal Lahir Wali | : | |
| Tanggal Lahir Wali | : | 0000-00-00 |
| Pendidikan Wali | : | |
| Penghasilan Wali | : | |
| Telepon Wali | : | |
| Tanggal Daftar | : | 0000-00-00 |
|
Yang Bertanda tangan dibawah ini Orang Tua / Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. |
...................................., ........................ (..........................................) |